PANAMERICANA 2011 - 2012

Inschrijvingsformulier (vooraanmelding)

ja, wij hebben belangstelling voor de Panamericana
ja, wij doen mee aan de Panamericana
ja, wij hebben het inschrijfgeld van 600 euro
    overgemaakt op Rabobank rekening 3966.09694
    t.n.v. Volvoclassics-Panamericana
ja, wij komen naar de informatiedag op 19 juni 2010

Equipe

Inschrijver
Naam:
Voorletters:
Roepnaam:
Lidnummer VKV:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
Mobiel:
Emailadres:
Beroep:

Co equipier
Naam:
Voorletters:
Roepnaam:
Lidnummer VKV:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
Mobiel:
Emailadres:
Beroep:

Auto
Type:
Model:
Motor:
Kenteken:
Bouwjaar:
Chassisnummer:
Alle velden zijn verplicht